玉屏风颗粒联合鼻用激素治疗儿童中重度腺样体肥大的临床体会
吴婷
湖医院耳鼻咽喉科，长沙()
目的总结玉屏风颗粒联合鼻用激素治疗儿童中重度腺样体肥大的临床体会。方法拒绝接受手术治疗的腺样体肥大患儿30例，依据鼻咽侧位片A/N比值评判腺样体大小，包括中度肥大17例，重度肥大13例，予以玉屏风颗粒口服，联合鼻用激素丙酸氟替卡松或曲安奈德鼻喷剂喷鼻，连续治疗3月。观察比较治疗前后患儿相关症状变化及腺样体体积改变，评价治疗效果，并结合文献复习探讨其病机特点，分析临床疗效。结果经连续3月以上治疗，中度腺样体肥大患儿总有效率（14/17，82.35%），其中显效11例（11/17，64.71%），有效3例（3/17，17.64%）；重度腺样体肥大患儿总有效率（10/13，76.92%），其中显效6例（6/13，46.15%），有效4例（4/13，38.46%）。经半年以上随访，多数患儿基本维持有效现状，但有5例因病情反复而接受手术治疗（5/24，16.7%）。结论对于中度以及拒绝手术治疗的重度腺样体肥大患儿，可以考虑采用玉屏风颗粒联合鼻用激素疗法治疗观察3~6月，仍无症状改善者，则宜积极考虑手术疗法。
腺样体肥大是小儿常见临床病症，因腺样体肥大而导致上气道阻塞，出现以鼾眠和憋气为突出表现的睡眠呼吸障碍、鼻塞、张口呼吸等症状，呈现为儿童期阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS）。病情严重且持续日久者，可以因此而影响颌面发育，后遗腺样体面容，甚至造成肺心病等严重的全身性疾病。对于本病的治疗，传统疗法为手术治疗。但是，由于患儿家长惧怕手术风险或担心影响患儿免疫功能，相当多的患儿未能得以及时手术处理，转而寻求以中医药疗法为主的内科保守治疗。尽管辨证论治为中医特色，由于需要较长的疗程，中药饮片煎服法难以适用于所有患儿。我们采用了中成药玉屏风颗粒口服联合鼻用激素喷鼻的综合疗法治疗这部分患儿，取得了较好效果。现报告如下。
1、临床资料
回顾性分析近年来作者应用玉屏风颗粒联合鼻用激素治疗的腺样体肥大患儿30例，总结其临床资料与治疗体会。本组患儿均为拒绝手术而寻求中医治疗的患儿，诊断明确。患儿年龄2.5~9岁，多数为3~6岁，中位年龄4岁；男18例，女12例。病程0.5~3年，平均1.26±0.88年。依据鼻咽侧位片，以A/N比值＞0.60~0.71为腺样体中度肥大，＞0.71为腺样体重度肥大，则本组患儿属于腺样体中度肥大者17例，重度肥大者13例。
2．治疗方法
本组患儿均以德众玉屏风颗粒（广东环球制药有限公司出产）口服，剂量为3岁以内1.5~2.0g/次（约1/3袋），3~6岁3.0~3.5g/次（约2/3袋），6岁以上5.0g/次（1袋），3次/d，1月为1疗程，一般连续应用3疗程以上。同时应用曲安奈德或丙酸氟替卡松鼻喷剂喷鼻；头4周每侧鼻腔2喷，每日2次；次4周每侧鼻腔1喷，每日2次；其后每侧鼻腔1喷，每日1次。患儿每1周至半月复查1次，评估其症状改善情况及腺样体体积变化趋势，以决定后期治疗原则及非手术疗法的取舍。
3．疗效评判标准
依据症状改善程度和腺样体体积变化综合评判疗效。显效者临床症状、体征完全消失，鼻咽部X线检查显示腺样体肥大明显缩小或基本正常，A/N比值≤0.60；有效者临床症状、体征明显改善，X线检查显示腺样体肥大缩小超过50％；无效：不符合上述各项指征。
4．治疗结果分析
本组患儿多数均完成治疗3疗程以上。腺样体中度肥大的17例患儿中，显效11例（11/17，64.71%），有效3例（3/17，17.64%），总有效率（14/17，82.35%）；腺样体重度肥大的13例患儿中，显效6例（6/13，46.15%），有效4例（4/13，38.46%），总有效率（10/13，76.92%）。全组患儿总有效率为80.0%（24/30），余6例改行手术治疗。经半年以上随访，有效的24例患儿中，除3例腺样体重度肥大和2例腺样体中度肥大患儿出现病情反复并进一步加重而改行手术治疗外（5/24，手术概率16.7%），其余病例均基本维持有效现状（19/24，79.2%）。由本组病例治疗结果可见，对于腺样体肥大患儿，尤其是在拒绝手术治疗的情况下，可以于严密观察的条件下先行中医或中西医结合的保守治疗3月左右，或许能够避免手术的实施。如果这类保守治疗无效，或病情反复而致病情加剧者，则宜果断采用手术疗法，以免遗留不良后遗症。
5．经验与体会
5.1儿童腺样体肥大的病因病机
小儿系稚阴稚阳之体，形气未充，脏腑娇嫩，肺脾肾常不足，易于出现肺脾气虚，痰瘀阻滞，导致腺样体肥大，滞塞頏颡。加之小儿肺卫不固，易感风寒风热之邪，从皮毛而入，内犯于肺，郁久化热，热郁不散，上蒸咽喉，或风热之邪从口鼻而入，犯肺蕴热，肃降失常，挟热循经蒸灼咽喉，致咽喉开阖不利；脾气不足，运化失司，津化痰浊，阻于咽喉，致咽喉开阖不利。此外，小儿阳常有余而肾常虚，感邪后易化热化火，虚火上灼，痰瘀互结，阻于咽喉，遂成本病。在此，虚、痰、瘀应为本病的关键病机。
儿童腺样体内存在多种细菌，但平素处于隐伏状态。当气温骤变，加上机体抵抗力下降，诱发上呼吸道感染，与腺样体组织免疫反应机制和炎性增殖反应机制的交互作用，可促使腺样体组织表现肥大；或于慢性鼻炎、鼻窦炎之际，鼻腔炎性分泌物后流，长时频繁刺激腺样体组织，通过上述交互作用病理机制，诱使腺样体肥大；而肥大的腺样体又进一步妨碍鼻腔通气引流，加剧鼻-鼻窦炎治疗难度和腺样体肥大程度。在此，多因素造成的肥大腺样体机械阻塞效应，应是该一恶性循环病理机制的中心所在，成为了亟需解除的关键临床病理环节。
5.2腺样体肥大的治疗
5.2.1手术治疗：一直以来，手术疗法都被作为腺样体肥大的标准治疗模式，包括新近发展起来的鼻内镜下腺样体刮除术、鼻内镜下腺样体切除术、鼻内镜下腺样体刮除与切除相结合的方式、鼻内镜下应用电动切割器行腺样体切除术、鼻内镜下腺样体肥大的微波治疗和激光治疗以及腺样体肥大射频消融术等。但是，手术疗法潜在的麻醉风险以及可能发生的腺样体组织残留和周围组织损伤问题，却仍然成为了家长最为担心之事。因而，尽管手术技术在不断完善，手术劝导工作仍然存在许多艰难。显然，保守治疗能够成为有用的临床缓冲手段。
5.2.2中医药治疗：传统中医并无本病一名，但根据其病变性质，主要从痰湿凝结和气血凝聚病机着手的辨证论治，却实际指导着本病的中医治疗，而且也取得了一些临床成效。如冯兵勇、韩梅报告，中医药治疗小儿腺样体肥大有效；邓顺平、卞菊也报告中药治疗腺样体肥大也值得临床试用。
5.2.3综合治疗：在临床实践中，经常采用的是中医辨证论治与局部治疗相结合的综合治疗模式，可以在相对较短时间内获得症状改善。如王景辉等报告，口服中药同时配合雾化治疗儿童腺样体肥大，起效快，安全性好。何春玲采用中西医结合方法治疗，疗效显著，并发症少。刘峰对腺样体肥大患者采用中西医结合治疗，其并发症鼻窦炎、分泌性中耳炎、咽炎症状得到迅速改善。
5.3玉屏风散（颗粒）治疗腺样体肥大的药理效应基础
玉屏风散出自中医名著《世医得效方》，也有说是出自朱丹溪《丹溪心法》，由黄芪、白术、防风组成。前两味药以扶正为主，而防风则以祛邪为主。制成颗粒剂即为玉屏风颗粒，服用更为方便。本方是“标本兼治”的巧妙结合。提升“正气”以强体而间接御邪，祛风散邪而直接攻邪，一般可用于亚健康状态的调理，有“玉屏组合少而精，芪术防风鼎足行”之说。黄芪是健脾补气药的代表，可大补脾肺之气，固表止汗，特别适合于卫气不固的体虚多汗，是方中主药；白术能健脾益气，助黄芪益气固表，为辅药；防风异名即“屏风”，可解表祛风。易宁育等研究发现，本方能有效调节机体免疫功能，在溶血空斑试验（PFC）中，能使SRBC致敏小鼠脾脏PFC基础水平偏低者增高，偏高者降低，呈现双向调节作用。陈梅芳等发现，玉屏风颗粒对Vassali氏改良法造成的兔实验性肾炎模型的病理有明显修复作用，服药组病理好转率达83.33%，而对照组为33.33%（P0.01），同时表现肾功能改善，肌酐清除率回升较快。在同时使用免疫抑制剂的情况下，玉屏风颗粒能使各类肾小球肾炎患者低于正常或高于正常水平的CH50、C3、RFC、IgG、IgA、IgM趋向于恢复正常，其治疗机理亦与调节机体免疫功能平衡状态有关。因此，现有玉屏风颗粒为“中药免疫调节剂”之说。鉴于免疫病理或变态反应机制在腺样体肥大病理效应中的地位，结合剂型改革的优势，我们将玉屏风颗粒作为腺样体肥大的基础治疗用药，在较长时期内连续服用，改善机体免疫反应以治本，结合鼻用激素的快速直接效应以治标，初步效果尚属满意。
5.4鼻用激素治疗腺样体肥大的药理效应机制
鼻用皮质类固醇激素（nasalsteroids，NS）的临床推广应用，是当代治疗上呼吸道黏膜变应性和非变应性慢性炎性病变局部用药制剂的重大进展，临床常用的第二代NS有二丙酸倍氯米松（BeclomethasoneDipropionate，BDP）、曲安奈德（Triamcinoloneacetonide，TAA）、布地奈德（Budesonide，BUD）、丙酸氟替卡松（Fluticasonepropionate，FP）和糠酸莫米松（Mometasonefuroate，MF）等。NS只在以鼻黏膜为主要靶标的上呼吸道黏膜产生高效治疗作用，黏膜吸收率甚低，肝脏首过代谢率非常高，因而不会引起全身不良反应，局部副作用也不多，即治疗的效益/风险比值高。其具备的药理学特性包括：①对糖皮质激素受体亲和力高，抗炎作用强；②在鼻腔黏膜的存留时间长，但在全身组织分布少，滞留时间短，在治疗量时全身的生物活性低；③肝脏首过消除率高，体内消除快；④对局部无不良刺激，感觉舒适。其用于腺样体肥大的治疗，主要在于药物分子透过靶细胞膜进入胞浆，与其内糖皮质激素受体相结合，发挥良好的抗炎、免疫抑制、抗渗出、抑制腺样体组织增生等作用，有利于腺样体组织以及鼻腔黏膜微环境的改善和腺样体组织重塑，从而为其恢复常态而改善呼吸通道机械性阻塞提供有利条件。联合应用免疫调节药物玉屏风颗粒，进一步改善机体全身以及局部的炎症反应和免疫反应状态，则能够有效缓解患儿症状，改善鼻腔炎症反应，促进腺样体组织缩小，降低A／N比值，使得大部分腺样体肥大患儿不再需要手术治疗。因此，对于已有症状的腺样体肥大学龄前儿童，在采用手术治疗前，建议先用这类保守疗法治疗至少12周。需要注意的是，尽管鼻用皮质内固醇激素制剂副作用很少，但鼻腔黏膜干燥现象仍然常有发生，需适时予以鼻用润滑剂以缓解这类病理现象。
6．典型病例介绍
李X哲，男，3岁，.12.11初诊，因腺样体肥大、拒绝手术治疗而就诊；常有鼻塞、流涕，鼻呼吸不通畅，睡眠中打鼾明显，张口呼吸年余，白日易汗，眠中多汗，近来症状加剧；查体见鼻黏膜暗红，下鼻甲肿胀，中隔偏右，双侧鼻道可见黏性分泌物；充分收缩鼻腔黏膜后，从鼻腔可见腺样体下缘距后鼻孔下缘水平约小于12.5px；咽部黏膜暗红，双扁Ⅰ度；鼻咽侧位片示腺样体肥大，A/N比值0.86；舌淡，苔薄白，脉细弱。辨证为气虚卫表不固，予以玉屏风颗粒口服，3.5g/次，3次/d；曲安奈德鼻喷剂喷鼻，2喷/毎侧鼻腔/次，2次/d。2周后复诊，鼻部症状明显减轻，稍有咽喉不适；舌淡红，苔薄白，脉细；继前治疗。.01.08复查，症状缓解，查见鼻黏膜暗红而稍粗糙，咽部黏膜暗红，双扁Ⅰ度，双侧鼻道无明显分泌物附着，充分收缩鼻腔黏膜后，从鼻腔可见腺样体下缘距后鼻孔下缘水平约25px；继续予以玉屏风颗粒和曲安奈德鼻喷剂治疗，并加用50%鱼腥草液滴鼻。此后症状大减，至就诊后第6周时症状全消，无明显全身不适。继续巩固治疗6周（曲安奈德改为每次毎侧鼻腔1喷，每天1次），鼻咽侧位片显示A/N比值0.59。随访年余，病情未再发作。.04.04因周余前受凉后出现咽痛发热、轻咳而就诊，无鼾眠及张口呼吸现象；查见鼻黏膜暗红，稍显粗糙，中甲稍显水肿，咽部黏膜稍红，双扁Ⅰ度，鼻咽部少量黏性分泌物，腺样体大小同前；下咽黏膜较红；舌红，少苔，脉浮数；诊为急性咽炎，予以玉屏风颗粒及一清软胶囊口服。服药后热退痛减，咳嗽渐消而病愈。
按：腺样体肥大是儿童期常见病，多见于学龄期前后儿童。这与儿童稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充密切相关。腺样体肥大易堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，引起鼻塞、张口呼吸、打鼾、分泌性中耳炎、鼻窦炎、咽炎等病变。因此，对于儿童腺样体肥大要积极治疗。玉屏风颗粒即玉屏风散的颗粒制剂形式，主要成分仍为黄芪、白术、防风，功效益气固表扶正，能有效改善患儿体质，双向调节患儿免疫功能，治疗儿童气虚卫表不固所致的各种外感性疾病，对儿童腺样体肥大的治疗和预防也有显著效果。鼻用激素能改善鼻、咽局部的炎症反应和变态反应，安全性明显高于全身用激素，比较适合儿童使用。玉屏风颗粒与鼻用激素联合使用治疗腺样体肥大，不仅显著增强了治疗效果，并且进一步减少了可能存在的副作用，避免了手术创伤，又解决了较长期间用药而带来的煎药困难问题，值得在临床推广应用。同时，在本病的病情观察方面，腺样体大小变化的评估非常重要。为避免过于频繁地进行鼻咽侧位摄片测量A/N比值，还应该寻找更为简便的腺样体体积评估办法。根据我们的体会，在大多数患儿，经充分收缩鼻腔黏膜、尤其是充分收缩下鼻甲黏膜后，只要认真仔细观察，都能够经鼻腔窥见腺样体前下缘，可以藉此粗略评估腺样体大小，并对其体积变化进行大致的动态观察，以及时决定是否需要拍摄鼻咽侧位片来准确确定A/N比值及后续治疗原则，有利于调整治疗方案。
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