第一条保险合同构成
国寿康悦医疗保险（A款）合同(以下简称本合同)由保险单及所附国寿康悦医疗保险（A款）利益条款（以下简称本合同利益条款）、个人保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、声明、批单、批注以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。
第二条投保范围
凡出生二十八日以上、六十周岁以下的身体健康者，均可作为被保险人，由具有完全民事行为能力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人，向本公司投保本保险。
第三条保险期间和续保
本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。
投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。
第四条保险责任
在本合同有效期内，本公司承担以下保险责任:
一、住院医疗费用保险金
被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。
本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。
二、特殊门诊医疗费用保险金
被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的特殊门诊治疗费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。
每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的特殊门诊医疗费用保险金以保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额为限。每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的特殊门诊医疗费用保险金与住院医疗费用保险金之和以保单年度内医疗费用保险金额为限。
本合同有效期内，本公司对被保险人累计给付的特殊门诊医疗费用保险金与住院医疗费用保险金之和以合同有效期内医疗费用保险金额为限。
第五条保险金额、免赔额、给付比例和医疗保险金计算方法
一、保险金额
1．保单年度内医疗费用保险金额
每一保单年度内，本合同的保单年度内医疗费用保险金额是指本公司在保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。
保单年度内医疗费用保险金额为,元，保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额为,元。
2．合同有效期内医疗费用保险金额
本合同有效期内，合同有效期内医疗费用保险金额是指本公司在本合同以及各续保合同保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。
合同有效期内医疗费用保险金额为3,,元。
二、给付比例
本合同约定的医疗费用给付比例为%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。
三、免赔额
本合同约定的年度免赔额为10,元。
四、医疗保险金计算方法
在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用给付医疗保险金的计算方法如下：
医疗保险金=（保险期间内累计必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径累计已获得的医疗费用补偿-免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗保险金）×给付比例
第六条责任免除
因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗或特殊门诊治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：
一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；
二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
五、被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；
七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
八、被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症；
十、被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；
十一、疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；
十二、被保险人在本合同生效一百二十日内因腺样体肥大、疝气、扁桃腺疾病、女性生殖器官疾病进行治疗，但被保险人以后接受此四类疾病治疗或者外科手术者不在此限；
十三、未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；
十四、被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；
十五、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
十六、因医疗事故导致的医疗费用；
十七、被保险人的精神和行为障碍；
十八、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
十九、核爆炸、核辐射或核污染；
二十、被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。
第七条保险费
本合同的保险费由投保人在投保或续保时一次交清。
第八条保险费率调整
本公司根据本合同费率的计算基础与实际经验的偏差程度，决定是否调整续保保险费率及调整幅度。本保险的费率调整针对所有被保险人，或同一投保年龄、同一投保区域等某一类人群的被保险人，且须符合中国保险监督管理机构的有关规定。
本公司调整保险费率后，投保人需按调整后续保当时的保险费率支付续保保险费。
第九条交费宽限期
保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任，但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交付的保险费。超过交费宽限期投保人仍未交付保险费的，本合同效力自交费宽限期届满的次日起终止。
第十条及时告知
被保险人在入院或首次接受特殊门诊治疗后应及时告知本公司。
第十一条保险金申请所需证明和资料
一、申请住院医疗费用保险金时，所需的证明和资料为：
1．保险单；
2．申请人法定身份证明；
3．由二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构出具的住院医疗费用结算凭证、诊断证明及病历等相关资料；
4．当地公费医疗、社会基本医疗保险或其他途径已经补偿或给付的住院医疗费用结算凭证；
5．若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；
6．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
二、申请特殊门诊医疗费用保险金时，所需的证明和资料为：
1．保险单；
2．申请人法定身份证明；
3．由二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构出具的门、急诊医疗费用结算凭证（属于急诊的医疗费用收据需加盖该医疗机构的急诊印章）、诊断证明及病历等相关资料；
4．当地公费医疗、社会基本医疗保险或其他途径已经补偿或给付的门、急诊医疗费用结算凭证；
5．若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；
6．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
第十二条合同终止
发生下列情况之一时，本合同终止：
一、投保人解除本合同；
二、被保险人身故；
三、被保险人年满八十周岁后的首个本合同年生效对应日；
四、本公司向被保险人累计给付的医疗费用保险金达到了合同有效期内医疗费用保险金额；
五、保险期间届满，投保人无意续保或本公司不接受本合同续保；
六、保险期间届满，本产品已停止销售；
七、本合同约定的其他终止事项。
本合同终止时，该保单年度内未发生保险金给付的，本公司向投保人退还本合同的现金价值，但投保人对被保险人的故意杀害或伤害导致被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人遗产处理；该保单年度内发生过保险金给付或依本合同约定应进行保险金给付的，本公司不退还现金价值。
第十三条附则
一、本合同基本条款中“首期后保险费的交付、宽限期间及合同效力中止”、“合同效力恢复（复效）”、“欠款扣除”和“借款”事项不适用于本合同。
二、本合同基本条款与本合同利益条款相抵触的，以本合同利益条款为准。
第十四条释义
生效对应日：生效日每年的对应日为本合同每年生效对应日。
住院：指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，医院正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
本公司认可的其他医疗机构：指本公司有关保险单（凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构。
每次住院：以办理一次入院及相应的出院手续为准。
医疗必需且合理：指合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。
符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件：
（1）该服务满足医疗需要而且根据治疗当地通行治疗规范、采用了通行治疗方法；
（2）医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用，类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似治疗或服务。
医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下条件：
（1）治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目；
（2）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致；
（3）非为了医师或其他医疗提供方的方便；
（4）接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。
对是否医疗必需由本公司理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
药品费：指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品，包括西药、中成药和中草药，但不包括下列中药类药品：
（1）主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参、白糖参、朝鲜红参、玳瑁、蛤蚧、珊瑚、狗宝、海马、红参、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、马宝、玛瑙、牛黄、麝香、西红花、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠(粉)、紫河车、阿胶、阿胶珠、冬虫草；血宝胶囊、红桃K口服液、十全大补丸、十全大补膏等；
（2）部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、海马、胎盘、鞭、尾、筋、骨等；
（3）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。
住院手术费：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用,包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费等；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
床位费：指被保险人医院床位的费用,不包括陪人床、观察病房床位和家庭病床的费用。
膳食费：指根据医生的医嘱，由医院专设或指定外包为住院病人配餐的食堂或饮食单位所配送膳食的费用，且该费用须符合惯常标准，不包括住院期间购买的个人用品。
其他费用：指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费及膳食费以外的以下费用：
（1）化验费、检查费；
（2）输氧费；
（3）病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费；
（4）救护车费；
（5）注射费；
（6）物理治疗费；
（7）包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用，材料费（但不包括特殊矫正装置、器械仪器费用）。
门诊：指被保险人确因临床需要，正式办理挂号手续，医院的门诊部接受治疗的行为过程，但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
每次门诊：指被保险人同一天内在同一医疗机构的门诊部或急诊部进行治疗，以医疗费收据上所注明的日期为判定标准。
保单年度：自本合同生效日（或年生效对应日）起至下一个年生效对应日前一日的二十四时止。
社会基本医疗保险：指包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、医疗救助等基本医疗保障项目，以及城乡居民大病保险等保障项目。
其他途径：指互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人。
毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：
（1）没有取得驾驶资格；
（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
无有效行驶证：指下列情形之一:
（1）机动车被依法注销登记的；
（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
机动车：指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆或履带车辆。
潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。
既往症：指被保险人在本合同生效日之前罹患的已经知道的有关疾病或症状。
腺样体肥大：指咽扁桃体增生，鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身的炎症反复刺激，使腺样体发生病理性增生。
疝气：指人体组织或器官一部分离开了原来的部位，通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位；或胚胎时的裂隙未能完全闭合，遗留成为裂孔。
扁桃腺疾病：指慢性扁桃体炎、扁桃体肿瘤和扁桃体切除术。
女性生殖器官疾病：指阴道、子宫、输卵管、卵巢、阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、前庭、前庭大腺、前庭球、尿道口、阴道口和处女膜疾病。
遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（IAD-10）确定。
感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
精神和行为障碍：以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（IAD-10）》为准。
战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。
军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。
暴乱：指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。
现金价值：指已交付保险费×（1-35%）×（1－该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数）。经过日数不足一日的按一日计算。
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