编辑：河南医院（新乡医学院第五临床学院）新生儿科崔法新（粪土侯）
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化脓性扁桃体炎，多为细菌感染，必要时需要用抗生素治疗。患儿多表现为发热、咽痛、畏寒等中毒症状较重，扁桃体大多弥漫性红肿，并可见点片状脓性黄白色渗出，舌苔较厚，有时可伴有颌下触痛性淋巴结肿大。患儿血常规白细胞增多明显，多以中性为主，CRP及降钙素原（PCT）升高。但临床上有时很多表现为扁桃体“发炎”的疾病误诊为化脓性扁桃体炎的，造成一定程度上的抗生素的滥用。作为儿科医生，必须仔细鉴别。
首先需要鉴别的是病原体，也就是病毒性扁桃体炎。急性病毒性扁桃体炎患儿扁桃体多表现为红肿充血，滤泡增生，双侧颊粘膜多见充血，甚至可看到出血点，但粘膜是光滑的（与麻疹粘膜斑不同）；软腭或咽喉壁有时可见小的溃疡，扁桃体表面有时可见小的白色斑点渗出物。另外，病毒性扁桃体炎患儿血常规白细胞多数正常或轻度升高，分类以淋巴为主，CRP及降钙素原基本正常或轻度升高。
其次，儿科医生还必须将化脓性扁桃体炎与其他以扁桃体“发炎”为伴随症状的相关疾病进行鉴别，这里主要介绍一下几种：
1、EB病毒相关的传染性单核细胞增多症：血常规白细胞升高，但是以淋巴细胞为主，CRP多为正常或轻微升高；扁桃体上的伪白色膜状物。具体鉴别：
传染性单核细胞增多症：
本病多由EB病毒感染所致，少数可由巨细胞病毒、弓形虫、腺病毒、肝炎病毒、HIV等引起。
临床表现
本病的潜伏期不定，多为10天，儿童为4～15天，青年可达30天。多数患者有不同程度的发热，一般波动于39℃左右，偶有40℃者。发热持续一周左右，但中毒症状较轻。淋巴结肿大是本病特征之一，故又称“腺热病”。全身浅表淋巴结均可累及，颈部淋巴结肿大最常见，一般第1周就出现，第3周渐缩小。淋巴结一般分散无粘连，无压痛，无化脓。肠系膜淋巴结肿大时可引起相应症状如腹痛等。多数患儿出现咽痛，扁桃体肿大，陷窝可见白色渗出，偶可形成假膜。
脾大常见，一般在肋下2～3cm可触及，同时伴有脾区疼痛或触痛。肝大多在肋下2cm以内，常伴有肝脏功能异常，部分患者有黄疸。
部分患者会出现形态不一的皮疹，如丘疹、斑丘疹或类似麻疹及猩红热皮疹。
检查
血白细胞总数正常、升高或减少，可先正常或减少，1周末升高，淋巴细胞增多，血涂片中异型淋巴细胞比例≥10%。血清EB病毒抗体测定，早期抗原（EA）-IgG效价≥1：20，病毒衣壳抗原（VCA）-IgM阳性或效价≥1：10，VCA-IgG效价≥1：，或VCA-IgG在恢复期比急性期升高4倍以上，EB核抗原在病程3～4周阳性。分子生物学方法检测血液、唾液、口腔上皮细胞、尿液中的EB病毒DNA阳性。骨髓检查基本正常。
此外还可行肝脾B超检查。出现并发症时，可进行相应的检查如X线胸片、心电图等。
诊断
1.临床症状
以下症状至少3项以上阳性：①发热；②咽炎、扁桃体炎；③颈部淋巴结肿大（大于1cm）；④肝大；⑤脾大。
2.血象检查
（1）白细胞分类淋巴细胞＞50%或淋巴细胞总数≥5.0×/L；
（2）异型淋巴细胞≥10%或总数≥1.0×/L。
3.EB病毒抗体检查
急性期EB核抗原阴性，并有以下之一项：
（1）抗VCA-IgM抗体初期阳性，以后转阴；
（2）双份血清抗VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高；
（3）EA抗体一过性升高；
（4）VCA-IgG抗体初期阳性；EB病毒核抗原抗体后期阳转。
4.EB病毒DNA检查
血液、唾液、口咽上皮细胞、尿液或组织中的EB病毒DNA阳性。
5.EB病毒抗原检查
鼻咽拭子直接测定抗原阳性
符合上述临床症状和血象检查，同时具备第3～5项之一，可确诊。
治疗
1.一般治疗
急性期应卧床休息，加强护理，避免发生严重并发症。脾脏显著肿大时应避免剧烈运动，以防破裂。抗生素无效，若出现继发细菌感染可使用抗生素。
2.药物治疗
（1）对症治疗高热患者可用退热剂。咽痛者给予生理盐水漱口或西瓜霜润喉片含服。对发热高、咽痛剧烈者，应注意咽部继发细菌感染，可做咽拭子培养病使用抗生素。并发心肌炎、严重肝炎、溶血性贫血或因血小板减少合并有出血者可考虑使用糖皮质激素。
（2）抗病毒治疗更昔洛韦、干扰素早期治疗可缓解症状及减少口咽部排毒量，但对EB病毒潜伏感染无效。也可应用阿昔洛韦或EB病毒特异性免疫球蛋白进行治疗。
2、疱疹性咽峡炎：部分患儿疱疹长在扁桃体上时呈现出扁桃体“发炎”的表现，但与上述病毒性扁桃体炎的鉴别一样，容易误诊；血常规+CRP也难以鉴别。但疱疹性咽峡炎除扁桃体上可有疱疹外，咽峡部，上腭等处也多数可见白色米粒状疱疹，周围有红晕。
3、鹅口疮：部分患儿于扁桃体、咽后壁、软腭可见白色斑片状物，但扁桃体多无红肿。
4、扁桃体机化物：由于扁桃体反复炎症，有部分患儿扁桃体上可见一粒白色物体，擦之不去，持续较长时间，但患儿无明显不适。
5.扁桃体术后白膜：扁桃体摘除术后的患儿于扁桃体窝处常见较厚黄白色膜状物覆盖，询问病史即可鉴别。
6、食物残渣当看到扁桃体上有白色物体时，需要注意食物如奶汁等残留，可嘱患儿漱口或饮水后再看。
7、葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（4S或SSSS）：部分患儿在细菌感染后可引起扁桃体出现少许白色分泌物，其皮肤症状可资鉴别。
8、白喉：为白喉棒状杆菌感染所致，目前已经很少见。患儿多在秋冬季节发病，具有传染病三要素（传染源、传播途径和易感人群）。患儿多有发热、咽喉痛、乏力等表现，扁桃体最初红肿充血，继而出现薄膜状白色渗出物，并很快增多、扩大，可很快形成片状较厚假膜粘附于组织，不易擦去；重症患儿可出现咽部肿胀，扁桃体、悬雍垂、软腭等组织坏死腐烂脱落，精神萎靡，颈淋巴结、下颌淋巴结中重度肿大，形成公牛颈；危重患儿中毒症状明显，可出现心衰、休克、神经系统异常症状等。
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